Questionnaire d'évaluation — Sous-traitants 2026

Évaluation Qualité Santé Sécurité Environnement (QSSE) des entreprises sous-traitantes de Prestation Location Services.

Répondez aux questions ci-dessous, puis générez le PDF à tamponner et signer. À tout moment, le bouton Aperçu ouvre le document tel qu'il sera imprimé (7 pages, annexes comprises). * Question obligatoire.

Section 1 sur 7

Renseignements juridiques

L'identité administrative de votre entreprise.

Identification de l'entreprise *

Dénomination sociale * Statut juridique

Indiquez la dénomination sociale.

Adresse du siège *

Adresse * Complément / code postal & ville

Indiquez l'adresse du siège.

Coordonnées

Téléphone Fax E-mail

Immatriculation *

SIRET * Code APE Capital social

Le numéro SIRET est nécessaire.

Activité de l'entreprise *

Décrivez les prestations que vous réalisez.

Précisez l'activité de l'entreprise.

Section 2 sur 7

Organisation de la société

Effectif et interlocuteurs désignés pour nos relations.

Effectif *

Effectif de l'entreprise * % maxi. d'intérimaires

Indiquez l'effectif de l'entreprise.

Personnes mandatées pour les relations

Les deux premières lignes sont attendues ; les suivantes sont libres.

Fonction	Nom et prénom	Téléphone
PDG / Directeur / Gérant
Responsable Q.S.S.E

Section 3 sur 7

Certifications

Vos certifications en cours de validité.

Votre entreprise est-elle certifiée MASE Méditerranée ou autres ? *

OUI NON

Date de validité du certificat Préciser (autre certification)

Répondez à la question MASE.

Certifiée ISO 9001 v.2015, QUALIBAT ou autres ?

OUI NON

Date de validité du certificat Préciser (autre certification)

Certifiée ISO 14001 ou autres ?

OUI NON

Date de validité du certificat Préciser (autre certification)

Section 4 sur 7

Résultats sécurité

Vos indicateurs des trois dernières années et vos objectifs 2026.

Indicateurs de l'entreprise

Les taux TF1, TF2 et le taux de gravité se calculent tout seuls dès que les heures travaillées et les accidents sont saisis.

Indicateur	2023	2024	2025	Obj. 2026

Section 5 sur 7

Complément d'informations

À compléter en particulier si vous n'êtes pas certifiés MASE Méditerranée. N.A = non applicable.

Section 6 sur 7

Documents à joindre

Cochez les pièces que vous joignez au questionnaire.

Documents administratifs / juridiques

Extrait KbisDaté de moins de 3 mois Attestation de régularité fiscaleURSSAF ou organisme de recouvrement Attestation d'assurance Responsabilité CivileEn cours de validité Attestation sur l'honneur du représentant légalRégularité fiscale & sociale ; emploi régulier — art. L.620-3, L.143-5 du Code du travail

Documents QSSE

Copie des certificationsMASE, ISO, QUALIBAT… Organigramme de l'entreprise Politique QSSE et objectifsEn vigueur Éléments justifiant vos réponsesTableau de la section 5

Section 7 sur 7

Signataire et attestation

Dernière étape : qui remplit le questionnaire, et l'attestation de l'Annexe 2.

Date d'établissement du questionnaire

Pré-remplie à la date du jour d'après votre poste.

Questionnaire complété par *

Nom / Prénom * Fonction * Téléphone E-mail

Indiquez le nom et la fonction du signataire.

Attestation sécurité — Annexe 2 *

En signant, vous attestez connaître la politique QSSE de PLS (Annexe 1) et vous engagez à l'appliquer, y compris les modalités du droit de retrait.

Fait à * Le * Représentant la société *

Complétez le lieu, la date et la société représentée.

Signature

Tracée à partir du nom saisi ci-dessus. Elle apparaît dans les cartouches « Cachet + Visa » et « Visa & cachet » du document.

Renseignez le nom du signataire ci-dessus

Signez ici — à la souris, au stylet ou au doigt

Vérifiez l'aperçu, puis générez le document.

Joignez les pièces demandées en section 6, puis retournez le questionnaire complété, tamponné et signé à Prestation Location Services (P.L.S.).

2 · Organisation de la société

Effectif de l’entreprise :

% maxi. d’intérimaires :

Personnes mandatées pour les relations

Fonctions	Noms et Prénoms	Téléphones
PDG / Directeur / Gérant
Responsable Q.S.S.E

Merci de préciser les coordonnées ci-dessus ainsi que toute autre information utile dans nos relations.

3 · Informations Qualité Santé Sécurité Environnement (QSSE)

Certifiée MASE Méditerranée ou autres : OUI NONDate de validité du certificat :Préciser (autre) :

Résultats sécurité de l’entreprise

Indicateur	2023	2024	2025	Objectifs 2026
Nombre d’heures travaillées
Nombre d’accidents avec arrêt (AAA)
Nombre d’accidents sans arrêt (ASA)
Taux de fréquence TF1 = AAA × 1 000 000 / h. travaillées
Taux de fréquence TF2 = (AAA + ASA) × 1 000 000 / h. travaillées
Nombre de journées perdues
Taux de gravité = journées perdues × 1 000 / h. travaillées
Nombre de passages infirmerie (1ᵉʳ soin)
Autres indicateurs
Nombre de situations dangereuses identifiées
Nombre de réunions SSE
Nombre d’audits chantiers

Certifiée ISO 9001 v.2015, QUALIBAT ou autres : OUI NONDate de validité du certificat :Préciser (autre) :

Certifiée ISO 14001 ou autres : OUI NONDate de validité du certificat :Préciser (autre) :

Si vous n’êtes pas certifiés MASE Méditerranée, merci de compléter le chapitre 4 ci-après.

4 · Complément d’informations

Questions	Si oui, expliquez votre réponse ou joignez un document justificatif
Avez-vous défini une politique QSSE ainsi que des objectifs annuels précis ? OUI NON N.A
Avez-vous un système documenté concernant votre organisation SSE (procédure, organigramme, définition de fonction…) ? OUI NON N.A
Avez-vous un système documenté concernant l’analyse des accidents / presque accidents / situations dangereuses / maladies professionnelles ? OUI NON N.A
Avez-vous un système documenté concernant l’analyse des réclamations clients / non-conformités ? OUI NON N.A
Avez-vous défini un plan de formation de votre personnel ? OUI NON N.A
Effectuez-vous des réunions de sensibilisation avec votre personnel (type causerie) en matière de QSSE ? OUI NON N.A
Effectuez-vous des audits de chantier de votre personnel ? OUI NON N.A
Avez-vous un système documenté concernant l’accueil des nouveaux embauchés (dont intérimaires) ? OUI NON N.A
Avez-vous identifié tous les impacts environnementaux liés à vos activités ? OUI NON N.A
Disposez-vous d’un système de gestion des habilitations / qualifications de votre personnel ? OUI NON N.A
Disposez-vous d’un système de gestion des contrôles périodiques / réglementaires / autres de votre matériel ? OUI NON N.A

N.A = Non Applicable pour votre entreprise.

5 · Documents à joindre avec le questionnaire complété

Documents administratifs / juridiques

Extrait Kbis daté de moins de 3 mois Attestation de régularité fiscale (URSSAF ou organisme de recouvrement) Attestation d’assurance Responsabilité Civile en cours de validité Attestation sur l’honneur du représentant légal (régularité fiscale & sociale ; emploi régulier — art. L.620-3, L.143-5 du Code du travail)

Documents QSSE

Copie des certifications MASE, ISO, QUALIBAT… Organigramme de l’entreprise Copie de votre politique QSSE en vigueur et de vos objectifs QSSE Copie des éléments justifiant vos réponses au tableau du chapitre 4